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一、申请人基本情况
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名 称
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统一社会信用代码
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经营者姓名
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联系电话
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身份证号码
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联系地址
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申请事项
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□新办 □变更 □延续 □注销
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主体业态
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□小餐饮店 □小食杂店
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经营项目
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食品销售：
□散装食品销售（□含散装熟食） £散装食品和预包装食品销售（□含散装熟食）
（不包括保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方乳粉和其他婴幼儿配方食品）
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餐饮服务：
□热食类食品制售 £自制饮品制售 □冷食类食品制售（□含冷荤类食品制售） □其他食品制售（生湿米面制品等）
（不包括冷加工糕点、生食水〈海〉产品、乳制品〈发酵乳、熟鲜乳、奶酪除外〉）
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二、场所基本情况
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经营场所地址
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经营场所面积
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本人向许可机关郑重声明：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条规定的情形。
本人承诺将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国食品安全法实施条例》等法律法规规章，现亲笔签字（盖章）确认，若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
年 月 日
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核查内容
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核查和评价方法
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评分标准
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核查得分
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核查记录
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1.人员管理
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配备食品安全管理人员。
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2
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从事接触直接入口食品工作的从业人员应取得健康证明。
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3
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2.制度建立
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建立食品进货查验、从业人员健康管理和培训、食品安全自查、餐饮具清洗消毒、食品添加剂使用、设施设备管理、餐厨废弃物处置管理等食品安全制度。
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5
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3.场所与布局
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经营场所面积不超过50平方米。具有与经营方式、食品品种及数量相适应的食品经营场所，地址选择地势干燥、有给排水条件的地区，不得设在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25米以上。
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5
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经营场所设置与食品经营项目、食品品种相适应的加工切配、烹调、主食制作、餐用具清洗消毒等加工操作区域，以及食品贮存场所等。食品加工场所与就餐场所有明显区分或隔断。
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5
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加工经营场所均应设在室内，布局合理,给排水设施应通畅。食品处理区内不得设置卫生间。经营场所禁止设立圈养、宰杀活的禽畜类动物的区域。
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7
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食品加工场所地面、墙壁及天花板平整、不渗水、无异味、易于清洗、防滑。门、窗应当采用易清洗、不吸水的材料制作。与外界相通的门、窗完整，能有效通风、防尘、防蝇、防鼠和防虫。
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5
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4.设施设备
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食品加工场所至少设置2个水池，分设食品原料、餐饮具清洗专用水池，水池有明显标识标明用途。经营场所设洗手设施。
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5
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配备能正常运转的消毒、保洁设施。
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7
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配备满足原料、半成品和成品分开存放的冷藏冷冻设施，冷藏冷冻设施有温度显示。
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5
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接触原料、半成品、成品的工具、用具和容器，有明显区分标识，且分区存放。
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3
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制作冷食类食品应设置专用操作间或专用操作区（仅制作植物性冷食类食品、水果拼盘、现榨果蔬汁设置专用操作区）。配备制作食品的专用工具、容器、设备。专间内无明沟、地漏带水封，墙裙应铺设到墙顶。专间设可开闭窗口，专用于加工成品食品传递。专间内应配备独立的空调和空气消毒设施，专间内温度不得高于25℃。
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10
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烹饪区配置排风和附有油烟过滤的排气装置。排气口装有金属隔栅或网罩，过滤器便于清洗和更换。
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5
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用水采用城市管网自来水，或符合国家规定的生活饮用水卫生标准。加工制作现榨果蔬汁、食用冰等的用水，应为预包装饮用水或安装净水设备的直饮水。
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5
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食品贮存场所设置食品存放架，保证食品离墙、离地、通风、防潮，与非食品分开贮存。
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5
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使用食品添加剂的，应设置食品添加剂贮存专用存放位，并加贴标识。
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2
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5.过程控制
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查验并留存供货者的许可证和食品出厂检验合格证或者其他合格证明，保证食品原料、食品添加剂、食品相关产品可追溯。
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5
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定期对食品安全状况进行自查。
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5
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保持经营场所环境干净、整洁，物品摆放有序。
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3
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6.清洁工具与废弃物管理
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设置专用于清洗拖把、抹布等清洁用具的设施或容器。加工操作场所配备非手动废弃物存放容器。
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3
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7.明厨亮灶
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采用视频显示、透明玻璃、隔断矮墙等方式方法，将食品加工关键部位与环节进行展示。
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5
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核查评价
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市场监督管理局核查人员 、 ，根据有关规定，对该小餐饮店进行了现场核查。核查意见如下：
应核查的所有项目得分为 ：单项得分为0分项共 项。
£通过 £未通过
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核查人签名：
日期：
申请人阅后签名：
日期：
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核查内容
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核查和评价方法
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评分标准
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核查得分
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核查记录
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1.人员管理
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配备食品安全管理人员。
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10
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从事接触直接入口食品工作的从业人员应取得健康证明。
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5
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2.场地要求
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应当具有与经营规模、食品品种相适应的固定场所，场所面积不超过30平方米。
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5
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销售场所布局合理，食品销售区域和非食品销售区域分开设置。
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5
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食品经营场所和食品贮存场所不得设在易受到污染的区域，应与有毒、有害污染源有效分隔。
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5
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销售散装食品有明显的区域或隔离措施，直接入口的散装熟食有专门的销售区域。
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10
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3.设施要求
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销售散装食品配有洗手、消毒以及处理废弃物的设施设备。
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5
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销售散装食品的，对直接接触散装食品的工具、容器和包装材料等应当符合食品安全标准。
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5
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具有防止消费者直接触及散装熟食的专用设施设备，配备无毒、清洁的容器、售货工具夹取及售卖。
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10
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贮存食品应当具有保证食品安全所需的温度、湿度等特殊要求的设施设备。
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10
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根据经营项目应当具有与销售的食品品种、数量设置相适应的防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫等设施。
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3
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4.制度建立
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建立从业人员健康管理和培训、食品安全自查、食品进货查验及贮存、散装食品管理等保证食品安全的管理制度。
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5
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5.过程控制
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定期对食品安全状况进行自查。
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5
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采购食品履行查验供货者的证照和食品出厂检验合格证或其他合格证明的义务，并保存相关凭证。
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5
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贮存食品应当符合保证食品安全所需的温度、湿度等特殊要求。
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5
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贮存的食品与墙壁、地面保持适当距离。
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2
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6.禁止经营
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禁止经营保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方乳粉和其他婴幼儿配方食品以及法律、法规禁止经营的其他食品。
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5
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核查评价
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市场监督管理局核查人员 、 ，根据有关规定，对该小食杂店进行了现场核查。核查意见如下：
应核查的所有项目得分为 ：单项得分为0分项共 项。
£通过 £未通过
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核查人签名：
日期：
申请人阅后签名：
日期：
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